in

Transplantacija rožnjače: najčešća i najuspješnija transplantacija tkiva i organa

Photo: Piron Guillaume @ Unsplash

Prilikom pripreme internacionalnog kongresa studentata medicine i mladih ljekara SAMED 2021, članovi InciSIoN BiH kao partneri kongresa pripremaju Theme event 2: Organ transplantation: privilege or need!

Mnogo je pacijenata koji čekaju na novi organ, a samim time i novi život.  Međutim zbog izuzetno kompleksne organizacije i podjela unutar naše zemlje, ne postoji univerzalan zakon koji bi osigurao doniranje organa nakon smrti. BiH nije članica Eurotransplant-a, niti neke druge mređe za darivanje organa. Rijetki su oni koji uspiju dobiti šansu za novi život u nekoj od prijateljskih razvijenih zemalja.

Kroz seriju članaka u narednih mjesec dana, nastojat ćemo Vam objasniti najčešća oboljenja koja zahtjevaju transplantaciju, kao i uslove koje je potrebno ispuniti da bi neko bio donor, ili primatelj organa. Članak 3: autora Amre Begić i Hane Hoso

Transplantacija rožnjače

Uvod

Transplantacija rožnjače, kao svojevrsan izazov u samim počecima, predstavlja preteču u razvoju transplantacije organa općenito. Prva transplantacija rožnjače desila se 1905. godine i to prije izvršene uspješne transplantacije bubrega. U prvim godinama razvoj transplantacije rožnjače, kao i svih drugih organa, bio je u mnogome ograničen medicinskim dostignućima i znanjima iz oblasti anestezije, asepse i hirurške tehnike.

Razvoj oblasti transplantacije počinje uporedo sa razvojem anestezije, te sticanjem novih dostignuća iz hirurške tehnike. Također, spoznaje o temeljnim mehanizmima imunologije i odbacivanja transplantanta uveliko omogućavaju uspješnost i razvoj ovog segmenta hirurgije kakvog danas poznajemo.

U svojoj dugoj historiji imala je razne modifikacije koje su imale za cilj što bolji oporavak pacijenta, a o čemu ćemo mi govoriti u nastavku teksta.

Indikacije

Da bismo u potpunosti shvatili važnost ovog zahvata i razvijanja tehničkih i drugih dostignuća u ovom smijeru, moramo znati i koje su to indikacije za provođenje ovog tretmana.

Cilj transplantacije je da se očuva cjelina očne jabučice, providnost i rakrivljenost rožnjače, ukoliko su iste narušene određenim faktorima i patološkim procesima.

U prvom redu potrebno je spomenuti mogućnost zamjene i rekonstrukcije rožnjače usljed različitih perforirajućih povreda iste, zatim ublažavanje jakog bola koji može nastati usljed bulozne keratopatije. Bulozna keratopatija može nastati usljed hronične upale oka te kao posljedica komplikovanih operacija katarakte, izmeđuostalog. Liječenje poremećaja, koji ne reagiraju na druge oblike liječenja, je jedino moguće uz pomoć ove transpantacije da bi se poboljšao optički kvalitet rožnjače, a samim tim i vid.

Operativna procedura

Postoje dvije vrste operativnog zahvata koje se primjenjuju, kada govorimo o transplantaciji rožnjače. Prvi je tradicionalna, penetrantna keratoplastika te nešto novija lamelarna keratoplastika. U nastavku teksta ćemo se upoznati sa osnovnim karakteristikama obje metode te prednostima i nedostacima istih.

Penetrantna keratoplastika (PK) se dugo vremena koristila kao prvi izbor hirurškog tretmana sve do razvoja lamelarne keratoplastike. Sa obzirom na to, u novije vrijeme indikacije za ovakvu procedure su dosta smanjene. Na ovu procedure ćemo se odlučiti kod pacijenata kod kojih su prisutne rekurentne infekcije oka, potreba za rekonstrukcijom rožnjače,  kod pacijenata sa keratokonusom te u slučaju leukoma, distrofije, degeneracije i ireverzibilnog edema gdje se gubi transparentnost oka.

Operacija se izvodi na taj način što se središnji dio pacijentove rožnjače u širini 7-8 mm izreže i izvadi te se donorska rožnjača odgovarajuće veličine  stavi na isto mjesto. Ukoliko govorimo o lamelarnoj tehnici transplantacije tada samo nekoliko slojeva tkiva uklanjamo i zamjenjujemo novim.

Dakle, kod PK se uklanja cijela rožnjača pacijenta i patološki proces, te kalem donora ima sve slojeve rožnjače. Od presudne važnosti za optimalne rezultate je tip šava, u smislu izbjegavanja komplikacija i astigmatizma.

Sama misao o lamelarnoj keratoplastici pojavila se prije više od dva stoljeća, međutim tadašnji razvoj medicine nije išao u korak sa tadašnjim idejama te se tek od 1998. godine ova oblast dostatno razvija.

Lamelarnom keratoplastikom se presađuju samo oboljeli slojevi, te u tom smislu vidimo prednosti ove tehnike nad PK. Kod ovih pacijenata sam oporavak će biti lakši i brži, te će se izbjeći odbacijavnje nekih slojeva kalema. Indikacija za primjenu su oštećenja samo unutrašnjih slojeva (endotela) ili kod bolesti gdje je jedino unutrašnji sloj očuvan.

Samu lamelarnu keratoplastiku možemo podijeliti na prednju i stražnju lamelarnu keratoplastiku, te kod samih podgrupa nalazimo različite podjele. Prednju lamelarnu keratoplastiku na prednju duboku (DALK) te površinsku keratoplastiku (SALK). Kod stražnje lamelarne keratoplastike razlikujemo duboku lamelarnu endotelnu keratoplastiku (DLEK) sa svoje dvije varijante: endotelna keratoplastika sa odljuštenjem Descementove membrane (DSEK) i endotelna keratoplastika Descementove memebrane (DMEK). Ono što je prednost DMEK i DSEK intervencije je nepostojanje velikog reza i konaca, pa čak ih nekada uopće nema. Također, odbacivanje epitela i strome je nemoguće, a ono što je najvažnije je to da je oporavak brz.

Prednosti DALK metode su da nema otvaranja očne jabučice prilikom izvođenje procedure i mogućnosti unošenja infekcije u nju, niti imune reakcije i odbacivanje kalema.

U nastavku ćemo obratiti više pažnje na kontraindikacije, tj. kada ne bismo trebali izvoditi ovu proceduru, te ćemo govoriti o mogućim ishodima i komplikacijama iste.

Kontraindikacije  

Postoji velika odgovornost prilikom odabira tkiva za transplantaciju, budući da su u literaturi opisani slučajevi prijenosa bolesti sa donora na primatelja rožnjače.  bog toga su sedamdesetih godina propisani medicinski standardi koji određuju kontraindikacije. Iz tog razloga, ukoliko je smrt nastupila zbog bolesti centralnog nervnog sistema nepoznate etiologije ili zbog bolesti kao što su: multipla skleroza, Alzheimerova bolest, Parkinsonova bolest, amiotrofična lateralna skleroza, Creutzfeld-Jakobova bolest, akutni sklerozirajući panencefalitis, Re eov sindrom, kongenitalna rubeola, progresivna multifokalna leukoencefalopatija, blast oblik leukemije, Hodgkinova bolest ili limfosarkom, ne preporučuje se da te rožnjače budu pogodne za transplataciju. Također se ne preporuča presađivanje rožnjača davatelja umrlih od infektivnih bolesti kao na primjer od bjesnila, TBC-a, lepre, malarije, difterije, sifilisa, niti umrlih od sepse, bakterijskog endokarditisa ili virusnog meningitisa.

Iako se prijenos bolesti od donora na pacijenta ne dešava često, preporučuje se oprez, pogotovo kada je u pitanju prisustvo virusne infekcije kod donora. 

Odbacivanje

Poboljšanje u rezultatima presađivanja rožnjače se može pripisati razvoju anestezije, mjerama asepse i antisepse te razvoju imunološke i protuupalne terapije. Usprkos tome, ishod najviše ovisi o vaskularizaciji rožnjače prije operacije i inokulaciji različitih uzročnika zaraznih bolesti za vrijeme operacije. 

Unatoč tome što rožnjača ima status imunološki privilegiranog organa, imunološko odbacivanje je i dalje vodeći uzrok neuspjeha operacije. To je osobiti problem kod primalaca visokog rizika, to jest kod pacijenata s prijašnjim neuspjehom presatka zbog odbacivanja i onih s upaljenom i vaskulariziranom rožnjačom. Tako je 5- godišnje preživljenje presatka rožnjače kod pacijenata visokog rizika 56%, dok je kod onih niskog rizika 86%. 

Ishod i moguće komplikacije:

Kod transplantacije rožnjače u nekompliciranim slučajevima, kada primateljeva rožnjača nije vaskularizirana, dvogodišnje preživljenje presatka rožnjače iznosi i više od 90 . S druge strane, u onim slučajevima kada je operacija visokog rizika ishod je lošiji nego kod transplantacije organa kao što su bubreg, srce ili jetra.

Kada je riječ o komplikacijama, možemo ih podijeliti na intraoperativne i postoperativne. U intraoperativne ubrajamo one povezane sa anestezijom, zatim specifične komplikacije kao što su neodgovarajuća priprema presatka, loša trepanacija rožnjače, oštećenje šarenice i staklastog tijela, prejaka kompresija sa blefarostatom koja može biti i razlog loše trepanacije, jačeg astigmatizma i povišenja intraokularnog pritiska, krivo postavljeni šavovi na kraju operacije te komplikacija koja je rijetka, ali vrlo opasna: suprakoroidno krvarenje. 

U postoperativne komplikacije ubrajamo one povezano s ožiljkom i neodgovarajućim cijeljenjem, zatim ih dijelimo na epitelne, stromalne i endotelne od kojih su nam najznačajnije endotelne gdje je reakcija protiv presatka najjače izražena te posljedično dolazi do odbacivanja samog presatka. U ostale komplikacije ubrajamo upale, sinehije, glaukom, kataraktu, endoftalmitis i paralitičku midrijazu (sindrom Urrets-Zavalia).

Budućnost transplatacije rožnjače:

Doktori i naučnici svakodnevno rade na unaprijeđivanju načina transplatacije organa, pa tako i rožnjače. Biomimetička rožnjača koja kombinira matične ćelije i 3D tehnologiju predstavlja budućnost kada je riječ o transplataciji rožnjače. 

Tehnologija računarski potpomognutog dizajna i trodimenzionalnog printanja, povećala je sve veće zanimanje za tkivno inženjerstvo. Ono što podrazumijeva je slojevito taloženje tkiva radi stvaranja biomimetičkih 3-D modela bilo kojeg oblika i arhitekture. Ova metoda može ponuditi u budućnosti prilagođene graftove, savršeno prilagođene pacijentu, izvedene iz vlastitih ćelija pacijenta, bez rizika od odbijanja. Koncept koji se potpuno razlikuje od umjetnih rožnjača koje imamo danas, a također potencijalno rješava nedostatak tkiva za transplantaciju rožnjače, što je trenutno globalni problem.

Zaključak

Transplantacija rožnjače je najčešće izvođena i najuspješnija od svih transplantacija tkiva i organa.  Godišnje se u svijetu izvede prosječno 185 000 transplantacija rožnjače u 116 država, a čak ih se 284 000 donira i pohrani svake godine u 82 države. 

Zbog napretka kirurških tehnika, modernih operacijskih mikroskopa i mikrokirurških instrumenata, novih materijala za fiksaciju presatka, razvoja sustava očnih banaka te primjene novih lijekova za sprječavanje odbacivanja presatka i razvoja infekcije, keratoplastika je u današnje vrijeme nezaobilazan zahvat u modernoj hirurgiji oka.

Literatura

[1] Tan, D., Dart, J., Holland, E., Kinoshita, S. Corneal transplantation [Online]. Lancet,  Singapore Eye Research Centre; 2012. [Pristup: 15.01.2021].379(9827):1749-61 Dostupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22559901/
[2] Singh, R., Gupta, N., Vanathi, M.,  Tandon, R. Corneal transplantation in the modern era [Online]. Indian J Med Res; 2019. [Prsitup: 16.01.2021]. 150(1):7-22 Dostupno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6798607/
[3] Radetić, E. Transplatacija rožnice [Online].  agreb: Sveučilište u  agrebu, Medicinski fakultet; 2019. [Pristup: 19.01.2021]. Dostupno na: https://repozitorij.mef.unizg.hr/islandora/object/mef:2190/datastream/PDF/view/Healio- Ophtamology[Online]. [Pristup: 19.01.2021].Dostupno na: https://www.healio.com/news/ophthalmology/20170705/biomimetic-3d-printedcorneas-may-revolutionize-corneal-transplantation

Da li biste ovo preporučili?

Transplantacija jetre: druga najčešća transplantacija solidnih organa

Studentski kongres neuroznanosti – NeuRi 2021

NeuRi 2021 – Studentski kongres neuroznanosti